1- Je nomme ce que j'ai fait: ________________________________________________________________________

2- J’explique ce que j’ai fait :__________________________________________________________________________________                                          ___________________________________________________________________________________

3- En quoi mon comportement a-t-il dérangé le groupe et /ou l’enseignante?                                             ___________________________________________________________________________________________________

4. Comment je me sens?   Triste ___                 Indifférent(e)___                                         Gèné(e)___              Coupable ___                                         Seul(e)___               En colère___                                         Bien ___                  Autre___________________________________ Pourquoi est-ce que je me sens ainsi? ___________________________________________________________________________

5. Je réparerai mon geste de la façon suivante : ____________________________________________________________________

6. La solution pour éviter que je refasse ce geste est:________________________________________________________________

 

Signature de l’élève:__________________________________

Signature d’un parent:________________________________